前言

• 肝硬化定义及表现
• 国内外相关指南情况
• 本指南修订情况
• 指南使用说明

病因及流行病学

• 常见病因
  • 病毒性肝炎
  • 酒精性肝病
  • 代谢相关脂肪性肝病
• 少见病因
  • 自身免疫性肝病
• 罕见病因
  • 遗传、代谢性疾病
• 其他病因
  • 药物或化学毒物
  • 寄生虫感染
  • 慢性循环障碍
• 隐源性肝硬化
• 流行病学
  • 性别差异
  • 全球情况
  • 国内情况
  • 多病因情况

病理生理学

• 肝纤维化及肝硬化形成机制
• 主要病理生理改变
  • 肝脏功能减退
  • 门静脉高压形成
  • 肠道 - 肝脏轴对肝硬化的促进作用
  • 肝硬化持续进展的因素

肝脏功能及门静脉高压评估

肝脏生物化学指标评估

• 反映肝脏合成功能的指标

肝脏功能储备评估

• Child - Pugh评分
• 终末期肝病模型（MELD）及其联合钠（MELD - Na）评分
• 吲哚氰绿（ICG）排泄试验

影像学评估

腹部超声显像

• 诊断肝硬化和门静脉高压简便方法
• 肝硬化表现
• 门静脉高压症表现
• 多普勒超声检查改变
• 检查局限性

肝硬度值（LSM）

• 测定设备
• 无创诊断方法
• 影响因素
• LSM > 10.0 kPa患者HCC风险增加，LSM > 13.0 kPa应监测HCC

脾硬度值（SSM）

• 评估作用
• 不同数值意义
• LSM/SSM比值价值
• SSM > 40 kpa应监测HCC

腹部CT

• 评估作用
• 三维血管重建用途

腹部MRI及磁共振弹性成像（MRE）

• 诊断用途
• MRI影像学特征
• MRE特点及价值

无创诊断模型

• 血清学标志物
• 复合模型

肝组织病理学评估

• 肝活组织检查
  • 诊断“金标准”
  • 组织学定义及评价
  • 组织学逆转情况
  • 门静脉高压预测因素
• “北京标准”
  • 评价用途
  • 肝纤维化分型

门静脉高压症的评估

内镜检查

• 评估方法
• 筛查与诊断作用
• 观察内容
• 异位静脉曲张情况

肝静脉压力梯度（HVPG）测定

• 反映情况
• 价值
• 正常参考值及分期
• 鉴别作用
• 检测情况

门静脉压力梯度（PPG）测定

• 测定方法
• 相关性情况

营养风险筛查与营养不良评估

• 重要性
• 评估内容
  • 人体成分评定
  • 能量代谢检测
  • 综合评分工具
  • 膳食摄入评定
• 常用指标
• 肌肉减少症
  • 表现
  • 评估方法

肝硬化的临床分期、诊断与鉴别诊断

临床分期及诊断

代偿期肝硬化

• 定义：有肝硬化证据，未发生严重并发症
• 诊断标准：符合4条之一
  • 组织学符合肝硬化诊断
  • 内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压
  • 影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征
  • 无组织学等检查者，指标异常符合4条中2条

失代偿期肝硬化

• 定义：有肝硬化证据，已发生严重并发症
• 诊断标准：符合2条
  • 具备代偿期肝硬化诊断依据
  • 出现门静脉高压相关严重并发症
• 失代偿亚临床形式

再代偿期肝硬化

• 定义：失代偿肝硬化患者病因控制后，肝功能稳定改善且无并发症
• 诊断标准：符合3条
  • 去除/抑制/治愈主要病因
  • 停用主要治疗药物至少12个月后无并发症
  • 肝功能指标稳定改善

鉴别诊断

• 假性肝硬化：类似肝硬化表现，无真正肝硬化改变
• 非肝硬化性门静脉高压（NCPH）：无肝硬化而有门静脉高压

肝硬化相关并发症

浆膜腔积液

• 腹水
  • 乳糜性腹水：发生率0.5% - 11%，外观乳白色，甘油三酯水平支持诊断，排除肿瘤等原因
  • 血性腹水：外观为静脉血样或洗肉水样，排除肿瘤等原因
• 胸水：多见于右侧，排除结核等原因，可发生自发性细菌胸膜炎
• 心包积液

消化道出血等并发症

• EVB：肝硬化消化道出血最常见原因，详见2022年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》
• PHG：胃镜下胃黏膜内和黏膜下血管扩张，有“蛇皮样改变”等，是肝硬化消化道出血第二大病因
• GAVE：可见于肝硬化等患者，糖尿病和非酒精性脂肪性肝硬化患者更常见
• PHE：特征为肠道血管扩张，多数无症状，部分有消化道出血等，多为下消化道出血，分级标准国际尚不统一
• PHB：定义为肝硬化门静脉高压相关胆管树异常，多数无症状，少数有发热等，检查方法MRCP首选，ERCP可协助诊断和治疗
• 内痔：肝硬化常见表现，是下消化道出血重要病因

HE或相关神经系统损伤

• HE：急、慢性肝功能严重障碍或门 - 体分流异常所致神经精神异常综合征，诊断及分级详见《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》，重视筛查MHE，SPSS或TIPS是反复发作重要原因，TIPS后发病率差异大，高达61％左右，从术前、术中、术后加强管理可降低发生率，高龄等为高危因素，有高危因素患者需注意预防与治疗
• HM：适用人群为终末期肝病患者，慢性肝病基础上出现特定症状需考虑，排除其他神经系统疾病，腰椎穿刺检查脑脊液除外脊髓炎症性病变
• AHCD：慢性肝病引起的少见且大部分不可逆神经功能损害综合征，在肝硬化患者中发病率为0.8% - 2％，以精神异常等为主要表现，功能性磁共振成像可鉴别

感染

• SBP：肝硬化基础上无明确腹腔内病变来源的腹腔感染，诊断及鉴别诊断详见《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》
• 其他感染：泌尿系等感染及脓毒症等，症状不典型，易漏诊，合并部分感染患者预后较差，是肝衰竭、HRS等常见促发因素，肝脏微循环障碍等为危险因素

肾功能损伤

• AKI：失代偿期肝硬化患者严重并发症，住院患者发生率20% - 80%，易进展为肾衰竭，病死率高，诊断标准为国际腹水俱乐部修订标准，分期为1期、2期、3期
• HRS - AKI：诊断标准为有肝硬化、腹水等多项条件，可能发生肾小管损伤，可发生在潜在CKD患者，尿相关指标可早期鉴别有无器质性肾损伤
• HRS - NAKI：定义为除HRS - AKI外的情况，诊断条件为符合CKD或AKD标准又符合AKI标准，器官功能衰竭评分更高，白蛋白和血管活性药物疗效不如HRS - AKI，与HRS - AKI可能存在重叠
• CKD：定义为GFR < 60 mL/min持续3个月，慢性肝病合并发生率高于正常人群，严重或反复发作AKI患者风险高，代谢相关脂肪性肝病等患者易患

HCC

• 发生情况：我国约85%发生在肝硬化基础上
• 预防：加强早期预防、筛查与早期诊断
• 监测：分层筛查与监测，每3 - 6个月行B超联合相关检测
• 诊治：参考《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》

血小板减少症

• 分级：1级 - 4级
• 严重标准：PLT < 50×10⁹/L为严重血小板减少症
• 操作参考：高风险有创操作参考《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南》

门静脉血栓（PVT）

• 定义：门静脉主干及其分支等血管内血栓形成
• 评估：包括血栓分期、分级/分型
• 急性门静脉血栓：起病6个月内，轻型可无症状，严重者有急性门静脉高压综合征等，治疗为低分子肝素单一或联合华法林抗凝治疗效果好，可形成侧支血管和海绵样变性
• 慢性门静脉血栓：血栓形成超过6个月或有特定情况，从无症状到门静脉高压症加重，增强CT表现及门静脉海绵样变性特征，可出现“慢加急性门静脉血栓”
• 预后：与3年病死率及HCC发生率增加等预后不良相关
• 管理：参考相关指南

肝性骨病

• 定义：慢性肝病患者骨矿物质密度异常的代谢性骨骼疾病
• 表现：骨质疏松症、骨量减低、骨软化症，发生率12% - 55%，与肝病严重程度正相关
• 继发情况：可继发于肝硬化等
• 风险：酗酒患者OP并发骨折风险是正常人2 - 3倍
• 诊断标准：基于双能X线骨密度测量结果，定量CT检查敏感性较好，有“脆性骨折”可不依赖骨密度检测
• 复查：根据骨质疏松程度决定复查间隔，糖皮质激素治疗后12 - 18个月监测骨密度
• 协作：重视多学科协作

肝硬化心肌病

• 定义：肝硬化引起的慢性心脏功能障碍，无其他已知心脏疾病，心肌收缩、舒张功能受损，与全身炎症反应、门静脉高压等有关
• 患病率：报道约50％的肝硬化患者存在
• 症状：早期无明显症状，晚期有心功能衰竭症状
• 检查：定期进行心电图等检查，超声心动图和心电图重要，舒张功能障碍是典型特征
• 预后：影响肝硬化患者预后
• 诊断标准：收缩功能障碍、舒张功能异常及支持标准
• 电生理：40% - 60％患者存在电生理学异常，Q - T间期延长在酒精性肝硬化患者发生率高，警惕NSBB对心脏电生理不良影响
• 鉴别：与心源性肝淤血疾病鉴别

肝肺综合征（HPS）及门静脉性肺动脉高压（POPH）

• HPS：肺内血管扩张引起的氧合异常及相关变化，病因终末期肝病等，症状劳力性呼吸困难等，部分有斜卧呼吸和直立低氧血症，重度患者肝移植术后病死率可显著降低，诊断标准为有肝脏疾病等三项标准，参考《国际肝移植学会实践指南：肝肺综合征与门静脉性肺动脉高压的诊断与管理》
• POPH：门静脉高压基础上的肺动脉高压疾病，有临床诊断等四项标准

肝硬化肌肉减少症与营养不良

• 定义：包括肌量减少和肌肉功能减退，发病率约40% - 70%
• 相关：与HE等并发症发生密切相关，病死率高
• 检测：CT测量腰部骨骼肌横截面积是较好检测方法，也可用其他指标评估

治疗

治疗目标

• 代偿期：逆转纤维化和早期肝硬化，防治进展为失代偿期
• 失代偿期：力争实现再代偿
• 所有患者：降低HCC发生率、提高早期诊断率及降低病死率

预防方案

• 国外：以降低门静脉压力为主
• 国内：病因治疗、降低门静脉压力治疗、抗肝纤维化及肝硬化治疗

病因治疗

• HBV：参考《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》
• HCV：参考《丙型肝炎防治指南（2022年版）》
• HEV：参考《戊型肝炎防治共识》
• 酒精性：严格戒酒，参考《酒精性肝病防治指南（2018更新版）》
• 代谢相关：参考《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》
• 自身免疫性：分别参考对应指南
• 肝豆状核变性：参考《肝豆状核变性诊疗指南（2022年版）》
• 血色病：参考《中国遗传性血色病诊疗指南》
• 药物及化学物质：参考《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》
• 血吸虫病和华支睾吸虫病：活动性感染评估后用吡喹酮等
• 其他：查明原因后针对治疗

抗炎和抗肝纤维化治疗

• 适用情况：无法病因治疗或治疗后炎症和纤维化仍存在或进展
• 抗炎保肝药物：甘草酸制剂、双环醇等
• 抗纤维化：中医中药作用大，“双抗治疗”有效，部分中药有抗纤维化等作用，疗程不少于1年

并发症防治

• 针对不同并发症进行相应治疗

待解决问题

• 肝脏病理学智能判读系统研发
• 无创动态检测HVPG新技术研发
• 新一代LSM、SSM诊断技术研发
• MHE简便检测方法研发
• 代谢相关脂肪性肝硬化研究
• 肝硬化再代偿/逆转标准及影响因素研究
• 肝硬化失代偿亚临床形式研究
• 中医药临床研究
• 人血白蛋白应用研究
• 提高血小板计数临床意义研究
• 肝硬化营养和肌少症研究
• 人工智能大数据全程多学科管理研究

推荐意见

• 推荐意见9：重视肝硬化浆膜腔积液相关感染
• 推荐意见10：注意EVB及其他消化道疾病导致的消化道出血
• 推荐意见11：HE与相关疾病鉴别，重视老年患者HE伴随神经系统疾病管理
• 推荐意见12：明确肝硬化患者肾功能损伤类型
• 推荐意见13：加强肝硬化患者HCC早期预防、筛查与诊断
• 推荐意见14：明确肝硬化血小板减少症分级及严重标准
• 推荐意见15：区分肝硬化PVT急性、慢性情况及慢性进展情况
• 推荐意见16：重视肝性骨病，其常见表现及与肝病严重程度关系
• 推荐意见17：重视NSBB等药物对心电生理学影响和肝硬化心肌病筛查
• 推荐意见18：重视HPS和POPH鉴别诊断